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Comparison of Intravitreal Dexamethasone Implant and Bevacizumab Injection for Branch Retinal Vein Occlusion with Macular Edema According to Macular Perfusion
J Retin 2020;5(2):135-142
Published online November 30, 2020
© 2020 The Korean Retina Society.

Seung Joon Lee1, Chang Wook Choi2

1Department of Ophthalmology, Wonkwang University College of Medicine, Iksan, Korea
2Sejong Eye Clinic, Iksan, Korea
Correspondence to: Chang Wook Choi, MD
Sejong Eye Clinic, #1082 Muwang-ro, Iksan 54638, Korea
Tel: 82-63-832-1001, Fax: 82-63-855-1801
E-mail: cuchoi77@hanmail.net
*This study was presented as a poster at European Association for Vision and Eye Research (EVER) in 2018.
Received June 15, 2020; Revised July 10, 2020; Accepted August 4, 2020.
Abstract
Purpose: To compare the difference of efficacy between intravitreal dexamethasone implant and bevacizumab injection for patients with branch retinal vein occlusion (BRVO) with macular edema (ME) according to macular perfusion status.
Methods: This study comprised 104 eyes of 104 patients who were first diagnosed with BRVO with ME and were able to be observed for more than 6 months and retrospectively analyzed. Based on the results from fluorescein angiography, the patients were classified into either non-perfusion or perfusion type according to macular perfusion status, and treatment with either an intravitreal dexamethasone implant or bevacizumab injection was performed. If the patient experienced a relapse after the first bevacizumab injection, the treatment was replaced with dexamethasone implant, or retreatment was performed with bevacizumab. Changes in best-corrected visual acuity (BCVA) and central macular thickness (CMT) before treatment and at 6 months after treatment were analyzed in each treatment group.
Results: In the non-perfusion type, all treatment methods resulted in significant changes in BCVA and CMT; in the perfusion type, there was a significant change in CMT. Post-hoc analysis regarding the changes in BCVA and CMT demonstrated a significant difference in the changes of BCVA and CMT between the dexamethasone implant group and the bevacizumab injection group in patients in the non-perfusion type (p = 0.028, p = 0.008, respectively), and there was a significant difference in change of BCVA between the group that replaced bevacizumab with dexamethasone implant and the group that reinjected bevacizumab (p = 0.005).
Conclusions: Treatment with either intravitreal dexamethasone implant or bevacizumab injection was effective in patients with ME due to BRVO, regardless of macular perfusion status. Treatment with intravitreal dexamethasone implant in patients with non-perfusion type ME due to BRVO may have better functional and anatomical results than bevacizumab injection.
Keywords : Bevacizumab; Branch retinal vein occlusion; Dexamethasone implant; Macular edema; Macular perfusion
서론

망막정맥폐쇄는 당뇨망막병증 다음으로 시력상실을 일으킬 수 있는 흔한 질환이다[1]. 40세 이상의 인구 중 1-2%에서 발생하며 이차적으로 황반부종이 동반될 수 있고, 이것은 시력저하의 가장 중요한 원인이다[2]. 폐쇄 부위에 따라 중심망막정맥폐쇄 와 분지망막정맥폐쇄로 나뉘며, 분지망막정맥폐쇄는 동정맥교 차부에서 동맥이 정맥을 압박하면서 정맥내경이 좁아지거나[3] 동맥경화로 인한 망막세동맥 혈관벽 변성으로 인한 세정맥 압박 및 와류로 인한 혈전 생성[4], 그리고 높은 적혈구용적을 갖는 혈액의 과점도로 인한 혈관내경 협착[5] 등이 복합적으로 작용하여 발생한다. 이러한 흐름의 저항은 저산소 상태와 혈관내 피성장인자의 과발현을 발생시키고 결과적으로 혈장삼출과 황반부종을 일으킨다[6]. 여기서 발생하는 황반부종은 다인성으로, 염증성 사이토카인들의 증가가 혈관확장을 일으키고, 모세혈관내피세포의 밀착연접 손상으로 혈액망막장벽의 파괴와 혈관투과성이 증가되어 발생하게 된다[7]. 또한 혈관내피성장인자는 몇몇 환자에게 망막허혈을 발생시키며[8], 심한 중심와 주위 모세혈관 비관류는 시력저하의 추가적인 원인이 될 수 있다[9].

이러한 기전에 근거하여 황반부종을 동반한 망막정맥폐쇄 환자에서 유리체강내 부신피질호르몬이나 덱사메타손삽입물, 항 혈관내피성장인자를 주사하는 치료가 시행되었고, 최근의 연구들에서 효과적인 결과를 보였다[10-14]. 하지만 치료 횟수나 약제의 종류 등 규격화된 치료 프로토콜이 존재하지 않고, 몇몇 환자에서는 치료 약제에 대한 반응이 효과적이지 못한 경우가 있어, 이후 황반부종을 동반한 망막정맥폐쇄 환자에서 치료 후 시력예후에 영향을 줄 수 있는 요인들이 연구되었으며, 그중 황반부 관류 상태, 즉 치료 전 황반부허혈의 존재와 그 범위가 클수록 최종시력이 저하된다는 연구들이 발표되었다[15,16]. 이에 본 연구에서는 분지망막정맥폐쇄로 인해 발생한 황반부종 으로 치료받는 환자에서 황반부 관류 상태에 따른 유리체강 내 덱사메타손삽입물과 항혈관내피성장인자 중 베바시주맙주 입술이 시력과 황반부종에 주는 치료 효과를 비교 분석해 보고자 하였다.

대상과 방법

2013년 1월부터 2017년 12월까지 본원 안과 외래를 내원한 환자 중 황반부종이 동반된 분지망막정맥폐쇄를 처음 진단받고 최소 6개월 동안 시력과 황반부의 안정된 소견을 보일 때까지 유리체강내 덱사메타손삽입물(OzurdexⓇ; Allergan Inc., Irvine, CA, USA) 주입술 혹은 베바시주맙(AvastinⓇ; Genentech, South San Francisco, CA, USA) 주입술을 시행받은 치료군(treatment group) 총 104명의 104안을 후향적 의무기록 분석하였다. 연령 관련황반변성, 황반원공, 망막전막, 증식당뇨망막병증, 유리체 출혈이나 혼탁 등 시력과 황반부에 영향을 미칠 수 있는 다른 질환을 가진 환자와 추적 관찰 기간 내에 유리체절제술, 레이저 치료 등 다른 안과적 수술, 시술을 시행한 환자는 연구에서 제외하였다. 본 연구는 임상연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받고(2020-05-045), 헬싱키선언 (Declaration of Helsinki)을 준수하였다.

환자가 처음 외래를 내원하였을 때 스넬렌시력표를 이용한 최대 교정시력, 비접촉안압계(KT-800Ⓡ; Kowa American Corporation, Torrance, CA, USA)를 이용한 안압검사, 안저검사, 스펙트럼도 메인 빛간섭단층촬영(Spectralis OCTⓇ; Heidelberg engineering, Heidelberg, Germany), 형광안저혈관조영술(Spectralis HRA2Ⓡ; Heidelberg engineering, Heidelberg, Germany)을 시행하였다. 환자는 진단 후 1주일 이내에 치료자의 판단에 따라 유리체강내 덱사메타손삽입물 주입술 혹은 베바시주맙주입술을 시행하였다. 주사 후 1일째 외래를 방문하여 안내 염증의 발생과 안압의 상승 여부를 확인하였고, 치료자의 선호에 따라 1-2개월의 간으로 추적 관찰을 시행하였다. 매회의 추적 관찰에서 최대교정 시력, 중심황반두께를 측정하였고, 안압상승, 안내염 발생 등의 합병증 여부를 확인하였다. 추적 관찰 중 스넬렌시력표상 1줄 이상의 시력저하가 발생, 빛간섭단층촬영에서 중심황반두께가 100 μm 이상의 증가 또는 망막하액의 증가가 확인되는 경우 재발된 것으로 간주하고 유리체강내 덱사메타손삽입물주입술 또 는 유리체강내 베바시주맙주입술을 재시행하였다. 재시행에서 약제의 선택은 두 종류의 약제에 대한 충분한 설명과 함께 환자로 하여금 선택하도록 하였고, 치료 전과 치료 시작 후 6개월째의 최대교정시력, 중심황반두께, 안압의 변화를 비교하였다.

통계적 분석을 위하여 최대교정시력은 logarithm of the minimal angle of resolution (logMAR) scale로 변환하였다. 중 심황반두께는 빛간섭단층촬영의 중심와 위치에서 내경계막으로부터 망막색소상피까지의 거리를 수직으로 측정하였다. 형 광안저혈관조영술을 이용하여 망막중심오목무혈관부위(foveal avascular zone)에서 1유두직경 내에 있는 오목주위모세혈관망 (perifoveal capillary ring)의 손상이 관찰되는 경우 황반부에 비관류형(non-perfusion type)으로 정의하였고, 그렇지 않은 경우 관류형(perfusion type)으로 정의하였다(Fig. 1). 각 군은 다시 덱사메타손삽입물주입술만 시행한 군(이하 Group A), 베바시주맙주입술 후 덱사메타손삽입물주입술로 치료를 변경한 군 (이하 Group B), 베바시주맙주입술만 시행한 군(이하 Group C) 으로 세분화하였다.

Fig. 1. Type of branch retinal vein occlusion is classified into non-perfusion (A) and perfusion (B) by vascular perfusion in the macular capillary network based on fluorescein angiography.

데이터의 분석에는 SPSS Statistics 18 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 소프트웨어를 이용하였다. 본 연구는 표본수가 적어 모집단의 정규성 검토를 위하여 Kolmogorov-Smirnov의 정규성 검정 결과에 따라 정규성을 보이는 두 군 간의 비교는 t-test를, 정규성을 보이지 않는 두 군은 Mann-Whitney test를 통하여 검정하였다. 서로 다른 세 군 간의 비교에는 Kruskal-Wallis test를 이용하였고 모든 결과값은 p값이 0.05 미만일 경우 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.

결과

전체 104안(104명) 중 비관류형이 61안, 관류형이 43안이었다. 비관류형에서 남자 26명(42.6%)으로 평균연령은 65.30 ± 1.46세 였고, 관류형에서는 남자 22명(51.2%)으로 평균연령은 64.49 ± 1.91세였다(Table 1). 비관류형에서 Group A는 10명, Group B 는 13명, Group C는 38명이었고, 관류형에서 Group A는 6명, Group B는 7명, Group C는 30명이었다.

Baseline characteristics according to macular perfusion status

Feature Non-perfusion type (n = 61) Perfusion type (n = 43) p-value *
Age (years) 65.30 ± 1.46 64.49 ± 1.91 0.738
Sex 0.532
Male 26 (42.6) 22 (51.2)
Female 35 (57.4) 21 (48.8)
Lens 0.712
Phakic 52 (85.2) 39 (90.7)
Pseudophakic 9 (14.8) 4 (9.3)
Ischemic BRVO 55 (90.2) 10 (23.3) <0.0001
BCVA (logMAR) 0.915 ± 0.61 0.585 ± 0.33 0.001
CMT (μm) 589.8 ± 27.0 519.5 ± 28.5 0.420
IOP (mmHg) 9.6 ± 0.3 10.0 ± 0.4 0.076
Duration of BRVO (months) 6.15 ± 1.13 6.70 ± 1.09 0.716

Values are presented as mean ± standard deviation or number (%). Ischemic BRVO is defined as the presence of ≥5 disc areas of retinal capillary nonperfusion on fluorescein angiography. BRVO = branch retinal vein occlusion; BCVA = best corrected visual acuity; logMAR = logarithm of minimal angle of resolution; CMT = central macular thickness; IOP = intraocular pressure.

*
p-value for two-group comparison by independent t-test.



비관류형의 최대교정시력은 Group A에서 치료 전 0.876 ± 0.612에서 치료 후 0.438 ± 0.236으로, Group B는 1.481 ± 0.406 에서 0.791 ± 0.387로, Group C는 0.732 ± 0.559에서 0.596 ± 0.661로 통계적으로 의미있게 좋아졌고(각각, p = 0.008, p = 0.006, p = 0.016), 중심황반두께 역시 Group A에서 673.4 ± 163.2 에서 236.2 ± 32.6으로, Group B는 689.2 ± 244.2에서 276.7 ± 157.7로, Group C는 533.8 ± 194.6에서 269.4 ± 105.4로 통계적으로 의미있게 감소하였다(각각, p = 0.005, p = 0.001, p < 0.0001).

관류형에서는 모든 Group의 최대교정시력은 호전을 보였지 만 통계적으로 유의하지 않았고, 중심황반두께는 Group A에서 치료 전 589.8 ± 173.7에서 치료 후 274.8 ± 110.0으로, Group B는 661.6 ± 106.7에서 375.1 ± 171.8로, Group C는 472.3 ± 186.4에서 267.3 ± 123.2로 통계적으로 의미있게 감소하였다(각 각, p = 0.028, p = 0.028, p < 0.0001) (Table 2).

Before and after treatment comparison of BCVA, CMT, and IOP according to macular perfusion status and treatment type

Feature Before treatment After treatment p-value *
BCVA (logMAR)
Non-perfusion
Group A 0.876 ± 0.612 0.438 ± 0.236 0.008
Group B 1.481 ± 0.406 0.791 ± 0.387 0.006
Group C 0.732 ± 0.559 0.596 ± 0.661 0.016
Perfusion
Group A 0.603 ± 0.369 0.423 ± 0.339 0.066
Group B 0.839 ± 0.544 0.625 ± 0.717 0.173
Group C 0.522 ± 0.228 0.440 ± 0.299 0.055
CMT (μm)
Non-perfusion
Group A 673.4 ± 163.2 236.2 ± 32.6 0.005
Group B 689.2 ± 244.2 276.7 ± 157.7 0.001
Group C 533.8 ± 194.6 269.4 ± 105.4 <0.0001
Perfusion
Group A 589.8 ± 173.7 274.8 ± 110.0 0.028
Group B 661.6 ± 106.7 375.1 ± 171.8 0.028
Group C 472.3 ± 186.4 267.3 ± 123.2 <0.0001
IOP (mmHg)
Non-perfusion
Group A 9.7 ± 2.3 12.0 ± 2.1 0.014
Group B 9.5 ± 2.8 10.1 ± 2.3 0.384
Group C 9.6 ± 2.3 10.3 ± 2.8 0.058
Perfusion
Group A 11.0 ± 2.5 10.2 ± 1.5 0.257
Group B 10.3 ± 2.7 12.7 ± 4.0 0.071
Group C 9.7 ± 2.5 10.8 ± 3.7 0.125

Values are presented as mean ± standard deviation. Group A refers to the dexamethasone implant injection arm. Group B refers to the bevacizumab to dexamethasone implant injection arm.

Group C refers to the bevacizumab injection arm.

BCVA = best-corrected visual acuity; logMAR = logarithm of minimal angle of resolution; CMT = central macular thickness; IOP = intraocular pressure.

*
p-value for two-group comparison by the paired t-test.



비관류형과 관류형 두 군 간 치료 전후의 분석에서 최대교정 시력의 변화량은 비관류형에서 0.303 ± 0.06, 관류형에서 0.118 ± 0.04였고, 중심황반두께 변화량은 비관류형에서 324.3 ± 27.4, 관류형에서 233.6 ± 28.7로 유의한 차이를 보여(각각, p = 0.011, p = 0.023), 비관류형에서 관류형보다 치료에 대하여 기능 과 해부학적 회복이 컸다(Table 3).

Mean changes in BCVA, CMT, and IOP according to macular perfusion status

Feature Non-perfusion type (n = 61) perfusion type (n = 43) p-value
Mean change in BCVA (logMAR) 0.303 ± 0.06 0.118 ± 0.04 0.011*
Mean change in CMT (μm) 324.3 ± 27.4 233.6 ± 28.7 0.023
Mean change in IOP (mmHg) -1.0 ± 0.3 -1.1 ± 0.5 0.868*

Values are presented as mean ± standard deviation.

BCVA = best corrected visual acuity; logMAR = logarithm of minimal angle of resolution; CMT = central macular thickness; IOP = intraocular pressure.

p-value for two-group comparison by the *independent t-test and Mann-Whitney test according to the Kolmogorov-Smirnov result.



최대교정시력과 중심황반두께의 변화량에 대한 사후분석에서 비관류형의 Group A와 C의 최대교정시력과 중심황반두께 변화량에서 유의한 차이가 있으며(각각, p = 0.028, p = 0.008), 비관류형의 Group B와 C에서 최대교정시력 변화량이 통계적으 로 유의한 차이를 보였다(p = 0.005) (Table 4). 반면 관류형에서 Group A, B, C의 치료 전후 최대교정시력, 중심황반두께, 안압 의 변화량은 유의한 차이가 없었다(Table 5).

Mean changes in BCVA, CMT, and IOP according to kind of injection (non-perfusion type)

Feature Group A (n = 10) Group B (n = 13) Group C (n = 38) p-value * Post-hoc test
Mean change in BCVA (logMAR) 0.439 ± 0.17 0.690 ± 0.16 0.136 ± 0.05 0.012 0.320, 0.005, 0.028§
Mean change in CMT (μm) 437.2 ± 54.8 412.5 ± 83.4 264.4 ± 57.0 0.025 0.642, 0.142, 0.008§
Mean change in IOP (mmHg) -2.3 ± 0.8 -0.6 ± 0.7 -0.7 ± 0.4 0.186 0.150, 0.922, 0.072§

Values are presented as mean ± standard deviation. Group A refers to the dexamethasone implant injection arm. Group B refers to the bevacizumab to dexamethasone implant injection arm. Group C refers to the bevacizumab injection arm.

BCVA = best corrected visual acuity; logMAR = logarithm of minimal angle of resolution; CMT = central macular thickness; IOP = intraocular pressure.

*
p-value for three-group comparison by the Kruskal-Wallis test; Comparison between Groups A and B; Comparison between Groups B and C; §Comparison between Groups A and C.



Mean changes in BCVA, CMT, and IOP according to kind of injection (perfusion type)

Feature Group A (n = 6) Group B (n = 7) Group C (n = 30) p-value * Post-hoc test
Mean change in BCVA (logMAR) 0.180 ± 0.06 0.214 ± 0.12 0.083 ± 0.04 0.359 1.000, 0.435, 0.186§
Mean change in CMT (μm) 315.0 ± 63.8 286.4 ± 90.5 205.0 ± 32.8 0.288 0.945, 0.391, 0.146§
Mean change in IOP (mmHg) 0.8 ± 0.8 -2.4 ± 1.1 -1.1 ± 0.7 0.104 0.051, 0.199, 0.159§

Values are presented as mean ± standard deviation. Group A refers to the dexamethasone implant injection arm. Group B refers to the bevacizumab to dexamethasone implant injection arm. Group C refers to the bevacizumab injection arm.

BCVA = best corrected visual acuity; logMAR = logarithm of minimal angle of resolution; CMT = central macular thickness; IOP = intraocular pressure.

* p-value for three-group comparison by the Kruskal-Wallis test; Comparison between Groups A and B; Comparison between Groups B and C; §Comparison between Groups A and C.



전체 경과 관찰 기간은 비관류형은 8개월, 관류형은 9.8개월 이었고, 1회 주사 치료 이후 재발에 따른 추가 치료는 비관류형 에서 61안 중 24안(39.3%), 관류형은 43안 중 14안(32.6%)이었다 (p = 0.483). 경과 관찰 중 104안에 대하여 안압상승, 유리체출혈, 망막박리, 안내염 및 전신적 부작용은 관찰되지 않았으며, 백내장으로 인한 수술적 치료를 시행한 사람은 발생하지 않았다. 14안의 경우 기존에 안압하강 점안약제를 사용하는 중이 었고, 녹내장으로 인한 수술적, 약물적 치료가 추가된 환자는 없었다.

고찰

망막정맥폐쇄에서 발생 가능한 2개의 주요한 합병증으로는 황반부종과 망막의 비관류가 있다[17]. 발병 기전으로는 폐색 원 위에 있는 내강 압력, 간질액 압력이 증가하고, 모세혈관 혈류의 감소로 인한 망막의 허혈로 인해 염증성 사이토카인인 인터루킨 6 (interleukin-6), 프로스타글란딘(prostaglandin) 등이 증가 하고, 허혈성 망막은 혈관내피성장인자를 방출하여 과도한 혈관 투과성을 야기시켜 혈액망막장벽을 파괴하고 황반부종을 일으키는 것으로 보고되었다[18,19]. 높은 농도의 혈관내피성장인 자는 망막의 비관류를 진행하는데 기여하고 이는 다시 망막의 허혈을 야기시켜 질환의 악화를 일으킨다[20]. 따라서 유리체강 내 주입술에 의한 치료 방법 역시 혈관내피성장인자를 포함한 이러한 매개 물질들을 억제하는 것을 기반으로 한다.

현재 유리체강내 항혈관내피성장인자주입술은 황반부종을 동반한 망막정맥폐쇄 환자에서 가장 널리 사용되고 있으며 그 외 부신피질호르몬 제제는 혈관내피의 밀착연접(tight junction)의 역할을 증가시켜 모세혈관 누출을 감소시키고, 혈관내피성장인자 유전자 발현을 억제시키며, 염증성 사이토카인의 농도를 낮추는 기전으로 사용된다[20]. Scott et al. [10]은 the Standard Care vs. Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion branch retinal vein occlusion 연구를 통해 당시 표준 치료인 그 리드레이저와 유리체강내 트리암시놀론주입술을 비교하여 동 등한 시력의 호전을 보였지만, 트리암시놀론 4 mg 사용 시 안압 상승 및 백내장의 비율이 높아진다고 하였다. 이러한 부신피질 호르몬 제제의 부작용이 적으면서 한번의 주입으로 약 6개월에 걸쳐 지속적으로 효과를 나타내는 강한 역가의 부신피질호르몬인 덱사메타손삽입물은 Haller et al. [11,12]에 의해 이루어진 무작위 대조군 다기관 연구인 Geneva 연구를 통해 황반부종을 동반한 망막정맥폐쇄에서 시력개선의 효과 및 시력상실의 위험 을 줄여 그 효용성이 밝혀진 후 새로운 치료 방법의 하나로 사 용되고 있다. 또한 Guignier et al. [21]과 Kim et al. [1]은 황반부 종을 동반한 분지망막정맥폐쇄에서 유리체강내 덱사메타손삽 입물과 베바시주맙주입술을 비교하여, 각각 6개월과 12개월에 기능 및 해부학적으로 유사한 결과를 확인하였다. 하지만 약제 에 상관없이 이러한 유리체강내 주사 치료에 반응하지 않고 황 반부종이 지속되거나 재발하는 경우가 많기에 최근 많은 연구 에서는 항혈관내피성장인자인 베바시주맙에 반응하지 않은 상황에서 덱사메타손삽입물을 추가하여 치료하였고 좋은 효과를 보여주고 있다[22,23].

이상의 연구에서 황반부종이 동반된 분지망막정맥폐쇄에서 덱사메타손삽입물의 치료 효용성을 확인하였으나, 적절한 덱사메타손삽입물 투여 선택에 대한 구체적인 적응증을 제시하지 못하는 실정이다. 또한 정형화된 치료법이 없는 상황에서 황반 부종이 지속되거나 재발될 때 주사 약제의 종류나 횟수를 늘릴 수밖에 없기에 최종시력과의 연관성에 관련된 황반허혈과 같은 인자들에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다[15].

분지망막정맥폐쇄는 원인이 되는 혈관의 위치에 따라 각기 다른 임상양상이 나타나며, 특히 시력에 중요한 황반부를 침범한 경우와 그렇지 않은 경우는 시력예후에 차이를 보이게 된다. 이에 본 연구에서는 분지망막정맥폐쇄를 오목주위모세혈관망 (perifoveal capillary ring)의 손상에 따라 비관류형, 관류형으로 분류하고 덱사메타손삽입물주입술, 베바시주맙주입술 그리고 베바시주맙주입술에 반응하지 않은 경우 덱사메타손삽입물로 교체하여 치료한 뒤 그 효과를 비교하여 임상에서 황반부종을 동반한 분지망막정맥폐쇄 치료 시 효과적인 대상 환자 및 약제의 선택에 대한 연구를 시행하였다.

Chung et al. [16]은 분지망막정맥폐쇄로 인한 황반부종이 있 는 환자에서 유리체강내 베바시주맙주입술을 시행 후 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study 글자수가 5개 이상 좋아진 환자군과 아닌 군으로 나누어 황반의 관류 상태를 확인하 였고, 베바시주맙에 반응하지 않은 환자의 63.6%에서 오목주위 모세혈관망에 손상이 보여 이는 시력의 예후에 유용하게 사용 될 수 있다고 보았다. 본 연구 또한 비관류군이 관류군보다 치료 전후 최대교정시력 변화량은 유의하게 많았지만 이는 비관 류형의 초기 최대교정시력이 더 낮았기 때문으로 생각되며, 변 화량이 유의하게 컸지만 최종시력은 비관류군이 관류군에 비해 낮았다.

황반부의 허혈성 형태를 띄는 분지망막정맥폐쇄에서는 기능적, 구조적인 예후가 좋지 않은데, 때문에 반복적이고 장기적 인 유리체강내 치료가 필요하다[15,24]. 유리체강내 부신피질호르몬주입술은 혈관내피성장인자 뿐만 아니라 다른 염증성 사이토카인, 성장인자들도 효과적으로 억제하는 작용을 하기에 Chen et al. [25]은 허혈성의 황반부종을 동반한 분지망막정맥폐 쇄와 중심와 모세혈관 비관류가 있는 환자에서 유리체강내 부신피질호르몬을 주입하면 짧은 기간 효과가 있다 하였고, 이는 비교적 오랜 기간 안구 내에서 치료 역가를 유지할 수 있는 덱사메타손삽입물이 시력보존과 황반부종에 더 효과적인 선택일 수 있음을 보여준다. 또한 본 연구에서 비관류형의 각 치료 방법에 대해 분석한 결과 덱사메타손삽입물주입술을 받은 환자에서 베바시주맙주입술을 받은 환자보다 최대교정시력과 중심황반두께가 유의하게 호전되었는데, 이를 통해 초기 치료로 써 덱사메타손삽입물 주입술의 효용성에 대하여 생각해 볼 수 있다.

기존의 스테로이드주입술의 잦은 시행은 백내장, 안압상승 등의 합병증 위험이 있었으나 많은 연구들에서 덱사메타손삽입 물로 인한 안압상승은 일시적이었으며 대부분 약으로 조절되어 안전한 치료로 보고되었으며[11,13,26], 본 연구에서도 정상 안 압을 보여주었다. 또한 1회 치료 후 재발군을 비교해 봤을 때, 기존의 베바시주맙으로 유지하여 치료하는 군보다 주사 횟수가 줄어들었음을 볼 수 있었고, 베바시주맙 같은 항혈관내피성 장인자의 경우 장기간 사용시 망막순환을 손상시켜 잠재적으 로 황반부허혈이 악화되는 가능성을 확실하게 배제할 수 없기에[27], 장기간의 치료를 필요로 한 비관류형 망막정맥폐쇄 환자 에서 보다 효율적이고 안전하다고 사료된다.

본 연구는 분지망막정맥폐쇄로 진단받은 환자의 치료에 대 한 비교 분석이며, 황반부 관류 상태에 따른 치료 반응 정도를 비교했다는 점에서 그 의의가 있다. 하지만 적은 수의 집단을 대상으로 한 후향적인 연구이며, 황반부 비관류형의 환자에서 초기 최대교정시력 및 중심황반두께가 유의하게 더 좋지 않았다. 이는 관류군에 비해 비관류군의 치료에 따른 최대교정시력 및 중심황반두께 호전량이 더 큰 것에 영향을 주었을 수도 있다. 따라서, 비관류군과 관류군의 조금 더 객관적인 비교를 위해서는 추후 초기 상태를 유사하게 맞추어 비교 분석하는 연 구가 필요할 것으로 사료된다. 또한 관류형에서 중심황반두께 는 유의하게 감소하였지만, 최대교정시력의 감소는 유의하지 않았는데, 이는 수정체의 유무만 확인하고 백내장의 정도와 6개 월 후의 변화를 확인하지 않은 점이 영향을 주었을 것으로 생각된다. 그리고 황반부 관류 상태를 초진 시에만 확인하였기 때문에 재치료 시 초기의 관류 상태를 계속 적용하였다는 점에서 제한점이 있다.

결과적으로 본 연구는 황반부종이 동반된 분지망막정맥폐쇄 중 시력예후가 좋지 못한 황반부의 비관류형에서 초기 치료로 유리체강내 덱사메타손삽입물 주입술을 시행하는 것이 베바시주맙주입술보다 시력향상과 해부학적 호전에 대해 좋은 영향을 줄 수 있는 가능성을 확인하였고, 추후 더 많은 환자군을 대상으로 장기적인 전향적 연구가 이루어지면 명확한 치료 방침을 세울 수 있을 것으로 생각된다.

Acknowledgments

This study was presented as a poster at European Association for Vision and Eye Research (EVER) in 2018.

Conflicts of Interest

The authors declare no conflicts of interest relevant to this article.

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November 2020, 5 (2)
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