
유리체절제술은 현재 안과에서 가장 많이 시행되고 있는 대표 적인 수술 중 한 가지로, 기존 보고들에 따르면 유리체절제술을 시행하였을 때, 후유리체박리를 일으키거나 내경계막벗김술 등에 따른 기계적인 손상 및 눈속조명기에 의한 광독성, 인도사이아닌그린의 망막 독성 등에 의해 망막신경섬유층 결손이 발생 하거나 망막신경섬유층의 두께가 얇아질 수 있다고 하였다[1-5].
유두황반신경섬유다발(papillomacular nerve fiber bundle)은 진행된 녹내장에서도 가장 마지막까지 손상되지 않고 남아있는 시신경다발 중 하나로[6], 이전 보고들에 따르면 비동맥전방허혈성시신경증 혹은 개방각녹내장 환자들에게서 이러한 유두황반신경섬유다발의 두께는 중심 시력 및 시야에 중요한 역할을 한다고 알려져 있다[7,8].
하지만 기존 보고들 중 유리체절제술 후 유두주위망막신경섬 유층의 두께 변화를 살펴본 논문들은 있었지만, 유두황반신경 섬유다발의 두께 변화를 지켜본 논문은 없었다. 이에 우리는 망막전막을 주소로 유리체절제술을 받은 환자들에게서 수술 후 유두황반신경섬유다발의 두께가 어떠한 변화를 보이는지 경과 관찰을 하여 분석하기로 하였으며, 충전물에 의한 차이를 보이는지도 함께 확인하기 위해 수술 후 안내 충전물을 공기로 시행한 군과 충전을 시행하지 않은 군으로 나누어 함께 분석하였다.
본 연구는 한길안과병원에서 2015년부터 2017년까지 망막전막 으로 유리체절제술을 시행한 환자들 중 최소 1년간 경과 관찰을 한 환자들을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 본 연구에서 망막전막은 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영 검사(SpectralisⓇ Optical Coherence Tomography; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany)를 통하여 확진하였으며, 같은 검사 기계의 내장된 프로그램인 동심원 스캔 방식을 이용하여 유두황반신경섬유다발의 두께를 측정하였다(papillomacular bundle, 338-8°; Spectralis Nsite Axonal Analytics Software, Heidelberg Engineering) (Fig. 1). 황반부를 침범하는 질환인 당뇨망막병증에 의한 황반부종이나 황반변성이 있는 경우, 시신경두께에 영향을 줄 수 있는 질환들인 녹내장이나 녹내장 의증으로 진단 받은 경우 등은 연구에서 제외하였다.
모든 유리체절제술은 한 명의 숙련된 술자(D.D.H)에 의해 시행 되었으며, 25게이지 경결막무봉합 유리체절제술(transconjunctival sutureless vitrectomy)을 시행하였다. 테논낭하리도카인 마취와 모니터 감시 마취하 중심부와 주변부 유리체절제술을 시 행하였으며, 25게이지 플러스 유리체 절제 시스템을 이용하였다(Constellation Vision System, Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, USA). 이후 망막전막 제거와 함께 내경계막을 벗긴 뒤, 모든 환자에게서 주변부 360°에 안내레이저광응고술을 시 행하였다. 수술장 내 빛간섭단층촬영기기(intraoperative OCT, RESCAN 700, Zeiss Meditec AG, Jena, Germany)를 통해 망막 전막이 제거되었음을 확인하였고, 망막 주변부 열공이나 격자형 망막변성 등이 확인되었을 때는 유리체강내를 공기로 충전 (Air군)하였으며, 이외의 경우(BSS군)는 평형염액으로 채운 뒤 수술을 마쳤다.
환자들에게 수술 전, 수술 후 1개월, 3개월, 6개월, 1년 방문 시마다 세극등현미경검사, 안저검사, 최대교정시력 측정, 안압 측정, 굴절검사, 빛간섭단층촬영을 시행하였다. 본 연구는 헬싱키선언에 준하여 시행되었으며, 한길안과병원 임상시험심사위원 회로부터 승인을 받았다(IRB no. 20008).
본 연구에는 총 89명 89안이 포함되었다. 이들의 평균 연령은 65.33 ± 7.93세였으며, 성별은 남자 25명, 여자 64명이었다. 수 술 전 평균 최대교정시력(logMAR)은 0.34 ± 0.25로 두 군 간에 차이를 보이지 않았으며, 안압도 15.22 ± 2.62로 두 군 간에 차이를 보이지 않았다. 술 전 황반부두께 또한 408.55 ± 70.20 μm 로 두 군 간에 차이를 보이지 않았다(Table 1).
수술 후 평균 시력은 술 전과 비교하였을 때 1개월째부터 점 차 호전되는 모습을 보이며, 3개월 이후부터는 유의한 시력의 호전 정도를 보였다. 최종적으로 1년째의 최대교정시력은 0.19 ± 0.15로 술 전과 비교하였을 때 통계적으로 유의하게 호전된 모습을 보였다(p < 0.001). 술 전과 술 후 모든 시점에서 두 군 간의 차이를 보이지는 않았다(Table 2).
유두황반신경섬유다발의 두께는 수술 후 1개월에는 다소 증가하는 경향을 보이다가, 3개월 이후부터는 유의하게 감소하는 소견을 보였다(p < 0.001). 술 후 1년째에는 평균 두께 69.19 ± 13.28 μm로 술 전과 비교 시 통계적으로 유의한 차이를 보였다 (p < 0.001) (Fig. 2). 시력과 마찬가지로 술 전과 술 후 모든 시점에서 두 군 간의 차이를 보이지는 않았다(Table 3, Fig. 3). 수술 반대안의 술 전 유두황반신경섬유다발두께와 비교했을 시, 두 군 모두 술 전부터 술 후 6개월까지는 유의하게 두께가 증가 되어 있었다. 하지만 술 후 1개월부터 BSS군과 Air군 모두 두께 가 점차 감소하여 최종적으로 1년째 경과 관찰 시(BSS군 68.54 ± 12.65 μm, Air군의 69.83 ± 14.03 μm)에는 반대안의 두께 (BSS군 64.81 ± 10.66 μm, Air군의 64.13 ± 13.46 μm)와 유의한 차이를 보이지 않았다(p = 0.118, p = 0.118). 술 후 1년째 유 두황반신경섬유다발의 두께와 최대교정시력 간에는 유의한 상관관계를 보이지 않았다(p = 0.788, Pearson correlation).
본 연구에서는 특발망막전막 환자들의 유리체절제술 후 시력 과 유두황반신경섬유다발의 변화를 살펴보았으며, 수술 중 안내 충전물을 공기로 시행한 군과 평형염액으로 시행한 군으로 나누어서 분석하였다.
본 논문의 결과에 따르면, 시력의 경우 술 전과 비교 시 두 군 모두 술 후 1개월부터 호전되는 양상을 보이며, 술 후 3개월부터 술 후 1년까지는 두 군 모두에서 유의한 시력호전을 보였다. 경과 관찰 기간 동안 두 군 간에 유의한 시력차이를 보이지는 않았으며, 이러한 결과를 보았을 때 수술 중 안내 충전물을 기체나 평형염액으로 선택하는 것이 시력에는 큰 영향을 주지는 않는 것으로 보인다. 이는 Leitritz et al. [9]의 이전 연구에서도 밝혀진 바 있으며, 그들은 비교적 짧은 기간인 3개월간 80안을 기체군과 평형염액군으로 나누어 시력을 비교한 결과 두 군 간에 유의한 시력차이가 없음을 발표한 바 있다.
이전 Takahashi et al. [8]과 Kobayashi et al. [10]의 발표에 따르면 개방각녹내장 환자에서 유두황반신경섬유다발의 두께는 중심시력 및 시야와 매우 밀접한 상관관계가 있다고 하였다. 유두황반신경섬유다발의 두께가 얇을수록 시력은 낮았고 두꺼울수록 시력은 높았다. 본 논문에서는 술 후 1년째 최대교정시력 과 유두황반신경섬유다발의 두께 간의 상관관계도 밝히고자 하였지만 유의한 상관관계를 보이지는 않았다. 하지만 이는 술 전 망막전막의 정도 및 술 후 호전 상태 등이 환자 개인마다 차이 가 있었던 부분을 고려해야 할 것으로 보이며, 또한 본 논문에 서는 1년째 유두황반신경섬유다발의 두께값과 반대안의 술 전 값과의 비교 시 차이가 없었는데, 이를 고려하였을 때 유두황반신경섬유다발이 술 전과 비교하여 유의한 손상이 없었으므로 시력에 큰 영향을 주지 않았을 가능성도 배제할 수 없을 것으로 생각된다.
본 연구의 결과상 유두황반신경섬유다발의 두께는 술 후 일시적으로 1개월째까지 증가하였다가 이후 3개월째부터 1년째까지 점차적으로 감소하는 추세를 보인다. 술 후 1년째에는 술 전 과 비교 시 유의한 차이를 나타내었지만, 이를 반대안의 초기 두께와 비교했을 시에는 유의한 차이를 나타내지 않았다. 이러 한 변화는 공기 충전군과 비충전군에서 모두 같게 나타났다. 술 후 1개월째 발생하는 일시적인 두께 증가는 유리체절제술 자체 에 의한 염증 반응으로부터 기원하거나, 후유리체박리 진행 도 중 시신경유두에 가해질 수 있는 직접적인 손상, 혹은 인도사이아닌그린 염색 등에 의한 일시적인 염증 등이 원인일 수 있겠다 [2,4,5]. 이후 이러한 효과가 감소하고, 망막전막의 견인력이 제거 되어 점차 두께가 감소하는 것이라 생각된다[11]. 또한 직접적인 비교는 아니지만, 위치상 유두황반신경섬유다발과 밀접한 관계 가 있는 시신경유두주위 이측 망막신경섬유층의 두께의 변화를 유리체절제술 후 관찰한 보고에 따르면, 이측 망막신경섬유층의 두께값의 경우는 술 전과 비교하였을 때도 유의하게 감소하였지만, 술 후 12개월째 반대안과 비교하였을 때도 유의하게 낮아 졌다 하였다[11]. 하지만 본 논문에서 관찰한 유두황반신경섬유 다발의 경우는 술 후 1년까지 경과 관찰을 하여도 반대안의 값 보다 더 감소하지는 않은 것으로 보인다. 아주 심하게 진행된 녹내장 환자들에게서도 유두황반신경섬유다발은 마지막까지 보존되는 신경섬유 중 하나로[6], 이로 유추해 보았을 때, 유두황반신경섬유다발의 변화를 1년간의 경과 관찰로는 충분히 파악 할 수 없거나, 술 후에도 다른 부위에 비해 영향을 덜 받을 가능성을 생각해 볼 수 있을 것이다. Kokame [12]은 유리체절제술 후 나타나는 시야 이상의 원인 중 하나로 유리체절제술 시 삽입 하는 주입삽입관의 위치가 이측 아래에 위치할 경우, 망막의 비 측 위쪽에 영향을 미치어 결론적으로 시야 장애는 이측 아래에 나타난다고 하였다. 비교적 중심부에 위치하는 유두황반신경섬유다발의 경우는 이러한 주입삽입관의 영향을 다른 이측 망막신경섬유층보다 덜 받을 수 있을 것이며, 이러한 차이도 유두 황반신경섬유다발두께 변화에 영향을 주었을 것으로 생각된다.
비교적 적은 수의 환자를 대상으로 후향적 연구를 수행한 것 이 본 연구의 대표적인 제한점이며, 시야검사를 함께 진행하지 못하여 시야의 변화를 측정하지 못했던 것도 한계라 할 수 있을 것이다. 또한 반대안과 술 후 매 시점에서의 비교를 시행하지 못한 것도 제한점이라 할 수 있겠다. 하지만 이러한 제한점들 에도 불구하고 본 논문은 유리체절제술 후 유두황반신경섬유 다발의 변화를 밝힌 첫 번째 논문이라는 점에서 큰 의의를 질 수 있을 것이다.
결론적으로 특발망막전막에서 유리체절제술 후 유두황반신경섬유다발은 공기 충전 유무와 관계없이 일시적으로 술 후 1개 월 때 증가하였다가 술 후 1년째는 술 전과 유의한 차이를 보이도록 감소하지만, 반대안과 비교 시 유의한 차이를 나타내지 않았다. 또한 두 군 모두에서 시력은 술 전과 비교 시 유의하게 호전되었으며, 술 후 1년째 유두황반신경섬유다발의 두께와 최대 교정시력 간에는 유의한 상관관계를 보이지 않았다. 이로 미루어 보았을 때 유두황반신경섬유다발은 유리체절제술 후 일어나는 변화에 있어서 다른 이측 신경섬유다발보다 변동성이 적다는 가능성을 제기할 수 있을 것이며, 또한 공기 충전술은 술 후 유두황반신경섬유다발과 중심시력 변화에 있어서 유의한 변화를 주지 않으므로, 반드시 필요한 술기라 할 수는 없을 것이다.
The authors declare no conflicts of interest relevant to this article.
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