
황반원공은 황반부 중심와 망막조직에 원형의 결손이 발생하는 질환으로 국내 발생률 기준 100,000명당 3.14명이 발생하며, 호발 연령은 65-69세로 알려져 있다[1]. 유리체절제술과 함께 내경계막제거술, 가스주입술을 통해 황반원공을 폐쇄시키는 수술적 치료가 시행되고 있으며 85% 이상의 높은 해부학적 성공률을 보인다[2-4]. 황반원공 폐쇄를 위한 유리체절제술, 내경계막제거술 후에 미세소관의 해중합(depolymerization)과 수축으로 중심와가 시신경 유두방향으로 이동하며[5-7], 황반원공의 기저지름이 클수록 시신경 유두방향으로 중심와 이동이 큰 것으로 보고되었다[6]. 한편, 중심와 이동은 양안복시를 일으킬 수 있고[8],환자의 시각 처리나 양안 시기능에 변화를 초래할 수 있으므로수술 전에 중심와 이동의 크기를 예측하는 것은 중요할 것이다.
최근 황반 만곡(curvature)의 심한 정도가 근시성 견인황반병증 발생에 중요한 역할을 하며 이는 전후견인 및 접선방향 견인과 관련이 있음이 보고되었다[9]. 이를 근거로 하여, 본 연구에서는 황반 만곡의 정도에 따라 견인력의 차이가 발생하며 이로 인해 황반원공 수술 후 발생하는 중심와 이동의 크기가 영향을 받는다는 가설을 세운 후 후향적 분석을 통해 황반 만곡의 정도와 중심와 이동 간의 연관성을 알아보았다.
본 연구는 후향적 의무기록 연구로 헬싱키선언에 입각하여 시행되었으며 본 의료원의 임상시험위원회(institutional review board, IRB) 승인을 획득하였다(승인번호: 2021-02-025). 2014년 10월부터 2018년 12월까지 특발성 전층황반원공으로 진단받고 유리체절제술 및 내경계막제거술을 시행받은 43명의 환자를 대상으로 후향적으로 의무기록을 분석하였다. 황반변성, 망막혈관폐쇄, 당뇨망막증, 망막박리, 외상, -6D 이상의 근시, 안과적 수술력이나 후안부 질환이 있는 환자는 제외하였다. 모든 수술은 1명의 숙련된 망막전문의에 의해 시행되었으며 구후마취하에 25게이지 시스템(Constellation Vision System, Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA) 및 접촉식 렌즈를 이용한 평면부 유리체절제술을 시행하였다. 유리체절제술을 시행한 후 0.25% indocyanine green (ICG)을 이용하여 황반부를 염색하고 안내집게를 사용하여 내경계막을 제거하되 황반중심에서 2 유두직경 이상을 제거하였다. 이후 액체공기교환술을 시행한 후 14% perfluoropropane (C3F8) 가스를 이용하여 가스교환술을 시행하였다. Lens Opacities Classification System (LOCS) III [10] 분류에서 C2, N3, P2 이상의 백내장을 동반한 경우에는 유리체절제술과 백내장수술을 함께 시행하였다.
모든 환자는 수술 전 2주 이내, 유리체절제술 후 6개월 시점에 황반부 빛간섭단층촬영(Cirrus HD-OCT 4000; Carl Zeiss Meditec AG, Oberkochen, Germany)을 시행하였다(macular cube [512 × 128], HD 5 line raster protocol).
중심와-시신경유두길이는 Cirrus OCT projection map 상의 안저 이미지에서 caliper function으로 측정하였다. 수술 전, 후 빛간섭단층촬영 스캔 간의 배율 변화(magnification variation)를 보정하기 위해 각각의 중심와-시신경유두거리는 시신경유두의 수직거리로 나눈 disc diameter (DD) 단위로 표현하였으며[7], 수술 전과 후의 중심와-시신경유두길이 차이를 중심와 이동으로 정의하였다(Fig. 1A).
중심와를 지나는 HD 5 line raster 수평 스캔 이미지에서 중심와를 기준으로 이측, 비측 각 3 mm 구간에서 300 μm 간격으로 망막색소상피세포를 나타내는 고반사성의 선(retinal pigment epithelium [RPE] line)을 따라 표식 후 ImageJ (National Institute of Health, Bethesda, MD, USA) 프로그램을 이용하여 2차 다항식(ax2 + bx + c)으로 계산 후 만곡을 나타내는 계수 a를 구하였다. 계수 a가 클수록 RPE line의 만곡이 심함을 나타낸다(Fig. 1B) [11].
통계분석은 SPSS 18.0 프로그램(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)의 상관분석을 이용하여 중심와 이동과 황반 만곡 간의 연관성을 분석하였으며, p-value가 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 판정하였다.
총 43명(43안) 중 경과 관찰 누락자 18명을 제외하고 25명(25안)이 연구에 포함되었으며 남자 6명(24.0%), 여자 19명(76.0%), 평균 연령 62.8 ± 6.7세였다. 25안 중 21안(84.0%)은 유수정체였으며 4안(16.0%)은 위수정체였다. 유수정체 21안 중 13안(52.0%)은 백내장수술을 함께 시행하였다. 수술 전 평균 최대교정시력은 0.71 ± 0.25 logMAR이며, 안축장 길이는 23.6 ± 1.3 mm이고, 평균 구면렌즈대응치는 -0.69 ± 1.97 diopter였다. 황반원공의 평균 크기는 438.5 ± 125.1 μm였고 평균 황반 만곡 계수a는 4.82 × 10-4 (8.08 × 10-4 - 1.87 × 10-4)이었다(Table 1).
대응표본 T 검정을 이용하여 수술 전과 후의 중심와-시신경유두길이에 차이가 있음을 확인하였다. 수술 전 평균 중심와-시신경유두길이는 2.934 ± 0.551 DD였고 수술 후 평균 중심와-시신경유두길이는 2.742 ± 0.462 DD였으며(p = 0.002), 수술 후 중심와 이동은 평균 0.191 ± 0.281 DD만큼 시신경 유두방향으로 발생하였다(Table 2).
상관분석을 시행하여 중심와 이동과 수술 전 인자들 간의 연관성이 있는지 분석하였다. 중심와 이동과 황반 만곡 간에는 통계적으로 유의한 양의 상관관계를 보였으며(r = 0.504, p = 0.017), 그 외 연령, 안축장 길이, 구면렌즈대응치, 황반원공 크기, 황반원공 기저지름(base diameter)들은 중심와 이동과 연관성을 보이지 않았다(p = 0.359, p = 0.365, p = 0.274, p = 0.120, p = 0.107) (Table 3) (Fig. 2).
Yanagita et al. [12]이 황반원공 수술 후에 망막혈관들이 중심와 방향으로 전위된다고 보고한 이래로 Kawano et al. [7]은 중심와의 시신경 유두방향으로의 이동을 발표하였고 이후 여러 연구 그룹에서 중심와 이동을 보여주는 결과들을 보고하였다. 중심와 이동은 내경계막제거 후 발생하는 비측과 이측 간의 견인력 비대칭으로 인한 것으로 받아들여지고 있다[6,13-15]. Kim et al. [16]은 황반원공 수술 후에 중심와 조직의 비대칭적인 신장이 변형시(metamorphopsia)와 관련 있음을 보고하였고, 최근 Yilmaz et al. [15]은 황반원공 수술 후 발생하는 변형시는 중심와 이동과 연관이 있음을 주장하였다. 한편, 황반원공 수술 시 내경계막을 360도 제거하는 것보다 temporal inverted internal limiting membrane (ILM) flap 술기나 hemi-temporal ILM peeling (이측 절반의 내경계막만 제거하며 inversion하지 않음) 술기를 시행하는 것이 수술 후 중심와 이동이 적다는 보고가 있다[15,17]. 따라서 수술 전에 중심와 이동이 큰 경우를 예측할 수 있다면 적절한 술기를 선택하여 중심와 이동을 최소화할 수 있을 것이다.
Park et al. [9]은 황반 만곡이 심할수록 전후 및 접선방향 견인력이 증가하며 이는 근시성 견인황반병증 발생에 기여하는 것으로 보고하였다. 본 연구에서는 황반 만곡에 따라 견인력이 다를 수 있으며 이로 인해 수술 후 발생하는 중심와 이동의 크기가 달라질 것이라는 가설을 세운 후 황반 만곡과 중심와 이동간의 연관성을 분석하였으며 황반 만곡에 비례하여 중심와 이동이 증가함을 확인하였다. 기존 연구들을 토대로 하여 황반원공 수술 후 발생하는 중심와의 비측 견인을 간략하게 도식화하면 Fig. 3A와 같이 표현할 수 있다[6,7,9,13-15]. 중심와에 미치는견인력(F net)은 비측방향으로의 견인력(F nasal)과 이측방향으로의 견인력(F temp)의 차이에 의해 발생한다. 황반 만곡이 심해질수록 전후방향으로의 견인력(F ap)이 발생하게 되며 이로 인해중심와에 미치는 총 견인력(F total)은 증가하게 되고(Fig. 3), 이로 인해 중심와 이동에 영향을 미치는 것으로 추정된다.
황반원공 수술 후 발생하는 중심와 이동과 연관된 수술 전 인자들에 대한 연구는 많이 알려져 있지 않다. 황반원공의 기저지름이 클수록 중심와 이동이 크다는 연구가 있으나[6], 기저지름과 중심와 이동은 무관하다는 보고도[18] 있어 아직 합의된 결과에 도달하지 않았다. 따라서 황반 만곡의 정도가 중심와 이동의 크기를 예측하는 척도로 사용될 수 있을 것으로 기대된다. 중심와 이동과 변형시가 관련이 있다는 앞선 연구들을 고려해 볼 때[15,16], 수술 전 검사에서 황반 만곡이 심한 경우 temporal inverted ILM flap 술기나 hemi-temporal ILM peeling 술기를 시행하여 중심와 이동을 줄이는 것이 중심와 이동과 연관된 변형시를 줄여 환자의 시기능에 도움이 될 것으로 기대된다. 다만, 본 연구는 후향적 연구라는 태생적 한계와 작은 모집단을 대상으로 시행되었다. 향후 더 많은 환자들을 대상으로 한 추가 연구를 통해 중심와 이동에 영향을 미치는 수술 전 인자들을 밝히고 중심와 이동이 시기능에 미치는 영향들을 분석하는 시도가 필요할 것이다.
The authors declare no conflicts of interest relevant to this article.
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