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Factors Related to Total Extent of Inner Retinal Dimples after Epiretinal Membrane Surgery
J Retin 2022;7(1):27-34
Published online May 31, 2022
© 2022 The Korean Retina Society.

Hyunyeon Kim, Donghun Lee, Yun Young Kim, Sook Hyun Yoon, Geun Woo Lee

Department of Ophthalmology, Daegu Catholic University School of Medicine, Daegu, Korea
Correspondence to: Geun Woo Lee, MD
Department of Ophthalmology, Daegu Catholic University Medical Center, #33 Duryugongwon-ro 17-gil, Nam-gu, Daegu 42472, Korea
Tel: 82-53-650-4728, Fax: 82-53-650-0133
E-mail: lkw0925@naver.com
Received December 1, 2021; Revised January 4, 2022; Accepted January 12, 2022.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Purpose: To investigate the factors and predictors that affect the total extent of inner retinal dimples after epiretinal membrane surgery.
Methods: Among patients who underwent epiretinal membrane surgery from December 2017 to April 2021, those with inner retinal dimples on optical coherence tomography after surgery were retrospectively investigated. Based on the median total extent of inner retinal dimples, patients were divided into the smaller extent group and the larger extent group, and the best corrected visual acuity, metamorphopsia score (M-score), type of epiretinal membrane, indocyanine green staining, and photocoagulation treatment were compared. Factors affecting the total extent of inner retinal dimples were identified through multiple regression analysis, and multivariate logistic regression analysis showed factors predicting groups with different inner retinal dimple extent.
Results: Fifty-one eyes were included for analysis. The M-score was significantly higher in the larger extent group (< 0.001). In multiple regression analysis, the M-score and indocyanine green staining showed a significant correlation with extent (< 0.001, p = 0.02, respectively). Multivariate logistic regression analysis also showed m-score and indocyanine green staining as significant factors (p = 0.002, p = 0.028, respectively).
Conclusion: The higher is the pre-operation M-score and the greater is the area of indocyanine green staining during surgery, the greater is the extent of inner retinal dimples.
Keywords : Dissociation of nerve fiber layer; Indocyanine green; Inner retinal dimple extent; Inner retinal dimple; Internal limiting membrane peeling
서론

망막앞막은 비교적 고령에 흔한 질환으로 내경계막 표면 세포 증식으로 말미암아 황반 구조를 변화시키는 질환이다[1,2]. 후유리체박리에 따라 특발성으로 발생하거나 당뇨망막병증, 혈관질환, 망막박리, 망막열공, 백내장 수술 등으로 말미암아 이차적으로 발생할 수 있다[3-5]. 망막앞막의 진행은 일반적으로 더디거나 드물다고 알려져 있으나 시력저하 혹은 변시증이 심해지는 경우 수술을 하게 된다[5-7]. 이와 관련하여 빛간섭단층촬영의 발전은 망막과 혈관의 변화에 대해 더 민감하게 알 수 있게 해주었으며, 망막앞막의 진단 및 치료 시기 결정, 예후 예측에 도움을 주는 것으로 알려져 있다[8,9].

한편 진단 및 치료 시기 외에도 빛간섭단층촬영에서 활용할 수 있는 정면영상(en-face image)을 통해 수술 전후 망막표면의 모습을 더욱 세밀하게 파악할 수 있게 되었고 그에 대한 연구도 활발히 진행되어 왔다[10,11]. 망막앞막제거술 및 내경계막벗김술을 시행한 환자의 일부에서는 일반적으로 수술 후 3개월 내외에 명확해지는 내망막패임(inner retinal dimple)이 보고되고 있다[12]. 신경섬유층 분리(dissociation of nerve fiber layer) 혹은 동심성 황반암점(concentric macular dark spots)으로 불리기도 하며 그 원인에 대해서는 정확하게 밝혀지지 않았다[13,14]. 주로 망막신경섬유층 일부에 국한된 패임의 형태로 관찰되며 내경계막벗김술 시 집게에 의한 외상, 뮬러세포 말단 손상으로 인한 내망막층 손상 등 다양한 가설들이 제안되고 있다[10-15].

최근 저자들은 내망막패임의 개수와 관련한 인자를 보고한 바 있다[16]. 그러나 내망막패임의 개수가 많을수록 내망막패임의 전체 면적이 넓어지지만 그 두 인자가 유의한 상관관계를 보이지는 않았고, 실제 내경계막을 제거한 후 발생하는 전반적인망막 손상의 정도를 측정하는 데에는 내망막패임의 전체 면적을 구하는 것이 더 의미 있는 결과를 보일 것으로 생각하였다.내망막패임의 전체 면적과 이와 관련된 요소들을 연구한 논문은 아직 저자들이 알기로 없으며, 이에 망막앞막 수술 후 내망막패임이 관찰되는 환자들에서 내망막패임의 전체 면적과 관련 요소들을 알아보고 면적의 크기를 예측할 수 있는 인자들을 확인해 보았다.

대상과 방법

2017년 12월부터 2021년 4월까지 망막앞막으로 망막앞막제거술 및 내경계막벗김술을 시행받은 후, 3개월 이상 외래를 방문한 60세 이상 환자의 의무기록을 통해 후향적 단면 연구를 시행하였다. 이 연구는 대구가톨릭대학교병원 임상시험심사위원회(Institutional Review Board, number CR-19-147) 승인을 받았고 헬싱키 선언을 준수하였다.

수술 후 1, 3개월째 빛간섭단층촬영 정면영상(en-face image)에서 내망막패임이 관찰되는 경우를 대상자로 하였으며 다음과 같은 경우는 제외하였다. 1) 망막앞막에 영향을 주는 황반부질환 혹은 망막병증의 과거력이 있거나 현재 동반되어 있는 경우, 2) 고도근시인 경우(구면렌즈대응치 -6.0디옵터 이상 또는 안축장 26 mm 이상 또는 근시성 안저 변화), 3) OCT 정면 영상의 질이 나쁜 경우(image quality가 5 미만인 경우).

모든 대상자는 안과에서의 치료 이력을 포함한 과거력에 대해 조사하였고 수술 전 최대교정시력, 변형 시 점수(metamorphopsia score, M-score), 세극등검사, 산동안저검사, 빛간섭단층촬영 등을 시행하였다(AngioVue®, Optovue, Fremont, CA, USA). 그리고 수술 후 1, 3개월째에도 최대교정시력 및 산동안저검사, 빛간섭단층촬영을 시행하였다. 과거력상 수술 전 혹은 수술 중 주변부 망막에 열공이 관찰되어 레이저 치료를 받은 경우에는 주변부 망막열공으로 인한 이차성 망막앞막으로 구분하여 특발성 망막앞막과 구분하였다[17].

수술 절차

수술은 23게이지 유리체절제술 시스템으로 한 명의 숙련된 망막 전문가에 의해 시행되었다(Y.Y.K.). 백내장 수술이 되어있지 않은 경우에는 유리체절제술과 동시에 백내장 수술(수정체유화술 및 인공수정체삽입술)을 시행하였다. 중심 유리체절제술 및 후유리체막 제거 후 망막앞막을 제거하였다. 트리암시놀론(Maqaid®; Hanmi Pharm Co., Seoul, Korea) 또는 인도시아닌그린(DID-Indocyanine green®; Dong Kwang Pharm Co., Seoul, Korea)을 이용하여 내경계막을 가시화한 후 미세 집게를 이용하여 벗김술을 시행하였다. 환자들은 임의로 다음의 2가지 과정 중 하나의 과정으로 내경계막벗김술을 시행받았다: 1) 망막전막 제거 후 인도시아닌그린 염색을 통해 내경계막벗김술을 시행받음, 2) 트리암시놀론을 이용하여 망막앞막 및 내경계막제거술을 시행받음. 이 때 범위는 망막혈관궁 안쪽에서 넓게(약 3시신경 직경 크기) 시행되었다[18]. 트리암시놀론은 40 mg에 4 mL 평형염액(balanced salt solution)을 혼합 후 1 mL 주사기로 뽑아서 사용하였고, 인도시아닌그린은 25 mg에 25 mL 주사용수를 혼합한 후 1 mL 주사기로 0.5 mL를 뽑고 추가로 평형염액 0.5 mL와 혼합하여 최종농도가 0.5 mg/mL (0.05%)가 되도록 하였다. 인도시아닌그린을 사용할 때는 20초간 유입용액을 정지시켜 내경계막을 염색시킨 후, 재빨리 유리체강내 관류 및 흡인을 시행하여 유리체강 내 인도시아닌그린을 제거하였다. 마지막으로 주변부 망막에 잔여 유리체를 절제하였고 주변부 망막에 열공이 보이면 안내 레이저 치료를 시행하였다.

빛간섭단층촬영 영상 분석

우선 수술 전 빛간섭단층촬영의 B scan image를 통해 망막앞막을 다음의 3가지 형태를 나누었다[16]. 1) 광범위형(diffuse type), 2) 낭포황반부종형(cystoid macular edema type), 3) 가성층판원공형(pseudolamellar hole type). 내망막패임 면적을 구하기 위해 수술 후 1, 3개월째 6 × 6 mm2 크기의 망막표면의 빛간섭단층촬영 정면영상(en-face image)이 이용되었다. 과거 전체면적을 이용한 다른 연구가 없었기 때문에 우리 연구에서는 내망막패임의 전체 면적을 다음과 같이 구하였다. 표층 모세혈관총(superficial capillary plexus) 정면영상의 판(slab)을 유리체 쪽으로 조금씩 이동시키면 내망막패임이 조금씩 나타나기 시작하는데, 그 면적이 가장 넓을 때의 영상을 분석에 이용하였다. 이 때 환자정보를 가린 뒤, 두 명의 관찰자(S.H.Y, G.W.L)에 의해 모든 대상자의 영상이 각각 얻어졌다. 그리고 각각의 영상은 두 명의 새로운 관찰자(H.K, D.L)에 의해 내망막패임의 전체 면적이 측정되었고 그 평균값이 분석에 이용되었다. 정면영상은 quality-preserving JPEG 영상으로 추출한 후, 8 bit gray scale로 변환하였고, 역치를 조정하여 내망막패임의 전체가 포함되도록 하였다. 내망막패임의 전체 면적은 무료배포 ImageJ 소프트웨어(version 1.52; National institutes of Health, Bethesda, MD, USA)를 이용하여 계산하였다(Fig. 1). 그중 0.01 mm2 이하의 면적과 황반부의 면적은 제외하였다. 환자정보를 숨긴 채 두 명의 관찰자에 의해 면적 계산이 이루어졌다(H.K, D.L). 이 때 구한 면적의 중위수를 기준으로 larger extent group과 smaller extent group으로 구분하였다. 추가로 내망막패임의 수도 3개월째 빛간섭단층촬영 정면영상을 통해 같은 두 명의 관찰자(H.K, D.L)에 의해 측정되었고 그 평균을 분석에 이용하였다.

Fig. 1. (A) A 6 × 6-mm2-sized en-face image of inner retinal dimples. (B) The original image was converted to an 8-bit gray scale image using ImageJ software (version 1.52; National institutes of Health, Bethesda, MD, USA). The threshold was adjusted to include the total extent of inner retinal dimples. (C) The software automatically calculates the area of each of the retina dimples and the total extent of the inner retinal dimples in the image. Areas of the macula and those 0.01 mm2 or less were excluded from the total extent.

통계 분석

M-score는 세로선과 가로선의 검사 결과의 평균을 이용하였고, 최대교정시력은 스넬렌 시력표를 이용하여 측정한 뒤 통계를 위해 logarithm of the minimum angle of resolution (logMAR) 시력으로 변환하였다. 연속형 변수의 평균을 비교하는 경우에는 Mann-Whitney U test를 시행하였고 비율을 비교하는 경우에는 chi square test와 Fisher’s exact test를 시행하였다. 시간에 따른 최대교정시력과 내망막패임 면적의 변화를 각각 비교하기 위해 Wilcoxon signed rank test를 시행하였다. 3개월째 내망막패임 면적과 최대교정시력, 내망막패임 수와의 상관관계 분석은 Pearson’s correlation test와 Spearman’s rho test를 이용하였다. 수술 전 시행한 검사의 결과값에서 전체 내망막패임의 면적에 영향을 미치는 인자를 구하기 위해 다중 회귀분석을 시행하였다. 또한 중위수를 기준으로 나눈 내망막패임 면적이 다른 두 그룹을 예측하는 인자를 구하기 위해 두 그룹 간 비교에서 p-value가 0.2 미만인 값들을 모아 독립변수로 이용하여 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 통계는 SPSS statistics software package version 21.0 (IBM, Amonk, NY, USA)을 사용하였고 p-value값이 0.05보다 작은 경우를 유의한 결과로 보았다.

결과

연구 기간 동안 망막앞막으로 수술을 시행받은 523안 가운데, 60세 이하인 경우와 다른 안내 질환으로 치료를 받았거나 고도근시인 경우가 256안이었다. 그리고 21안은 매체 혼탁(백내장, 유리체 혼탁)으로 인한 영상의 질저하로 배제되었고, 남은 246안이 분석되었다. 이 때, 수술 후 1, 3개월째 저명한 내망막패임을관찰할 수 있는 경우는 총 51안(20.7%)이었다.

대상자들에 수술 전과 수술 후 3개월째의 임상적 특성과 내망막패임 면적을 Table 1에 표시하였다. 전체 대상자의 평균 나이는 68.86 ± 5.79세였고, 남자가 21명, 여자가 30명이었다. 술 전 전체 평균 logMAR 최대교정시력은 0.36 ± 0.15였고, smaller extent group이 larger extent group에 비해 시력이 더 높은 것으로 나왔으나 유의한 차이를 보이지 않았다(p = 0.092). M-score는 larger extent group이 smaller extent group에 비해 유의하게 더 컸다(0.70 ± 0.15 vs. 0.48 ± 0.19, p < 0.001). 주변부 망막 열공으로 레이저 치료를 시행한 대상안은 larger extent group에서 더 큰 비율로 존재하는 것으로 나왔으나 유의한 차이를 보이지 않았다(p = 0.140). 술 전 망막앞막의 형태와 백내장 수술의 동시 진행 여부도 두 그룹 간에 유의한 차이를 보이지 않았다(모두 p > 0.2). 수술 중 내경계막 제거를 위해 사용한 약제 중 인도시아닌그린을 사용한 비율이 larger extent group에서 더 높았으나 유의한 차이를 보이지 않았다(p = 0.061). 수술 후 3달 째 시력은 smaller extent group에서 더 높았으나 유의한 차이를 보이지 않았고(p = 0.077), 내망막패임의 수도 larger extent group에서 더 많았으나 통계적으로 유의하지 않았다(p = 0.059). 시간에 따른 시력의 변화는 수술 전에 비해 수술 후 1개월, 3개월째 유의하게 증가하였고 전체 내망막패임의 면적은 수술 후 1개월과 3개월째 값이 유의한 차이를 보이지 않았다(Fig. 2A, B) (모두 p < 0.05). 3개월째 시력과 내망막패임의 수는 3개월째 내망막패임의 면적과 유의한 상관관계를 보이지 않았다(Fig. 2C, D) (각각 p = 0.098, p = 0.235).

Demographics and clinical characteristics

Parameter Total (n = 51) Larger extent smaller extent (n = 26) p-value
Age (years) 68.86 ± 5.79 67.60 ± 5.47 70.08 ± 5.93 0.221
Sex, male:female 21:30 11:14 10:16 0.231
BCVA (logMAR) 0.36 ± 0.15 0.40 ± 0.18 0.33 ± 0.12 0.092
M-score 0.58 ± 0.21 0.70 ± 0.15 0.48 ± 0.19 < 0.001
Spherical equivalent (diopter) 0.25 ± 1.30 0.45 ± 1.27 0.07 ± 1.29 0.248
SEPB 8 (15) 6 (24) 2 (8) 0.140§
ERM type, DIF:CME:PLH 20:21:10 10:8:7 10:13:3 0.256
Dye, ICG:TA 20:31 13:12 7:19 0.061
Cataract combine operation 29 (57) 15 (60) 14 (54) 0.779
Three months after surgery
BCVA (logMAR) 0.23 ± 0.13 0.27 ± 0.16 0.20 ± 0.07 0.077
BCVA changes* (logMAR) 0.13 ± 0.17 0.13 ± 0.20 0.13 ± 0.12 0.921
Inner retinal dimple number 10.33 ± 1.92 10.88 ± 1.70 9.81 ± 2.00 0.059
Inner retinal dimple extent (mm2) 0.73 ± 0.13 0.84 ± 0.06 0.63 ± 0.07 < 0.001

Values are presented as mean ± standard deviation or number (%) unless otherwise indicated.

BCVA = best corrected visual acuity; logMAR = logarithm of the minimum angle of resolution; M-score = metamorphopsia score; SEPB = secondary epiretinal membrane due to peripheral break; ERM = epiretinal membrane; DIF = diffuse type; CME = cystoid macular edema type; PLH = pseudolamellar hole; ICG = indocyanine green; TA = triamcinolone acetonide.

*BCVA changes mean the amount of change in BCVA at 3 months after surgery from BCVA before surgery; Mann-Whitney U test; Chi sqaure test; §Fisher’s exact test.



Fig. 2. (A, B) Changes in BCVA and inner retinal dimple extent at each time point (error bar = standard error, asterisk means p-value less than 0.05 in Wilcoxon signed-rank test). (C) Scatter plot of best-corrected visual acuity and dimple extent at 3 months post surgery (Pearson correlation’s R = 0.235, p = 0.098). (D) Scatter plot of dimple numbers and dimple extent at 3 months (Spearman’s rho = 0.169, p = 0.235). BCVA = best corrected visual acuity, logMAR = logarithm of the minimum angle of resolution.

다중 회귀분석 결과 유의하게 나온 모형의 인자는 ‘변형시 점수’와 ‘인도시아닌그린 염색 여부’였다(Table 2) (각각 p < 0.001, p = 0.02). 두 그룹 간 비교에서 p-value값이 0.2 미만인 인자들은 ‘변형시 점수’, ‘인도시아닌그린 염색 여부’, ’주변부 망막열공 여부’, ’술 전 최대교정시력’이었고, 다변량 로지스틱 회귀분석에서 유의한 것은 ‘변형시 점수’와 ‘인도시아닌 염색 여부’였다(Table 3) (각각 p = 0.002, p = 0.028).

Multiple regression analysis of factors affecting extent of inner retinal dimple

Independent variable Beta standard error p-value VIF
M-score* 0.349 0.068 < 0.001 1.001
Dye* 0.069 0.029 0.02 1.001
SEPB -0.044 - 0.701 1.044
Pre BCVA (logMAR) 0.205 - 0.094 1.207

VIF = variance inflation factor; M-score = metamorphopsia score; SEPB = secondary epiretinal membrane due to peripheral break; BCVA = best corrected visual acuity; logMAR = logarithm of the minimum angle of resolution.

*Variables of model selected by stepwise selection method (R2 = 0.404, p < 0.001).



Multivariate logistic regression analysis of factors affecting the group of inner retinal dimple extent*

Parameter Adjusted Or 95% CI p-value
M-score 0.001 0.000-0.084 0.002
Dye 6.353 1.227-32.901 0.028
SEPB 2.013 0.293-13.833 0.477
Pre BCVA (logMAR) 0.021 0.000-6.271 0.183

OR = odds ratio; CI = confidence interval; M-score = metamorphopsia score; SEPB = secondary epiretinal membrane due to peripheral break; BCVA = best corrected visual acuity; logMAR = logarithm of the minimum angle of resolution.

*Model selected by multivariate logistic regression analysis with backward elimination, R2 = 0.501 and p = 0.226 by the Hosmer-Lemeshow test for goodness of fit.


고찰

내경계막벗김술 후 발생하는 내망막패임은 망막신경섬유층의 분리 혹은 동심성 황반암점이라 불리며 검사상 일부 결손이 있는 신경망막층의 모습이 주로 관찰된다[13,14]. 시력이나 시야 등 검사상 기능적으로는 큰 이상이 없다는 보고들도 있지만[13], 이것이 암점을 만들 수 있으며, 망막전위도검사상 B-wave의 지연이 보고되기도 하였다[19,20]. 또한 내망막패임이 신경망막층에만 국한된 것이 아니라 신경절세포 및 속얼기층까지 손상되어 있으므로 기능적으로 어떠한 영향을 미칠 수 있을지에 대해 더 연구가 필요하다는 연구도 있었다[21]. 이와 같이 아직까지 내망막패임의 발생, 관련요소 및 기능적인 변화에 대해서는 명확히 더 연구되어야 할 부분이 많으며 이에 대한 보고는 적은 상태이다.

저자들은 망막앞막 환자에서 내경계막벗김술을 시행한 후 발생한 내망막패임의 면적에 따라 두 그룹으로 나누어 그룹에 따른 차이에 대해 알아보고자 하였다. 이전 연구에서 망막앞막의 형태에 따른 내망막패임의 발생에 유의한 차이를 보고한 바 있기에 두 그룹 내 광범위형, 낭포황반부종형, 가성층판원공형의 3가지 형태의 망막앞막 분포 또한 같이 분석해 보았다[16]. 한편 그룹 간에 차이(p < 0.2)를 보이는 항목을 대상으로 통계적으로 큰 면적의 내망막패임군과 관련이 있는 요소들에 대해 살펴보았다.

내망막패임의 면적이 큰 군이 내망막패임의 면적이 작은 군에 비해 M-score가 유의하게 더 컸다(p < 0.001). 변형시 점수가 크다는 것은 망막의 구조적 왜곡이 더 심하다는 것으로 망막의 왜곡이 심할수록 망막앞막 및 내경계막의 유착이 심하여벗김술을 시행할 때 망막신경섬유층이 더 잘 손상되어 내망막패임이 발생한 것으로 보인다[10].

내망막패임의 면적이 큰 군이 술 전 시력이 더 낮았으나 유의한 차이를 보이지는 않았고(p = 0.092), 주변부 망막 열공으로 레이저 치료를 시행한 비율도 더 높았으나 유의한 차이를 보이지 않았다(p = 0.140). 우리 연구와 같이 내망막패임이 시력과 연관이 없다는 보고는 있다[13]. 주변부 망막열공으로 레이저 치료를 시행한 눈에서 발생한 망막앞막은 특발성 망막앞막에 비해 상대적으로 이심률 및 변형시 점수가 높다고 보고하였으며 [17], 따라서 주변부 망막열공 치료 여부도 유의한 차이를 보일 수 있을 것이라고도 생각되나 다른 결과를 보였다. 이는 내망막패임이 발생하는데 망막앞막 및 내경계막의 단순 유착 및 변형 정도, 벗김술 시 작용하는 기계적인 힘 외에 다른 요소들도 작용한다는 것을 유추해 볼 수 있다. 한편 본 연구에 포함된 주변부 망막열공으로 치료를 받은 환자의 수가 너무 적었기 때문에 좀 더 많은 환자들을 대상으로 연구가 필요하겠다.

다중 회귀분석에서 내망막패임의 면적은 변형시 점수와 인도시아닌그린과 유의한 상관관계를 보였다(각각 p < 0.001, p = 0.02). 즉, 변형시 점수가 크거나 인도시아닌 염색약을 사용한 경우에 내망막패임의 전체 면적이 더 큰 경향을 보였다. 또한 다변량 로지스틱 회귀분석에서도 변형 시 점수와 인도시아닌그린이 통계적으로 더 큰 내망막패임 면적의 군과 유의한 관계를 보였다(각각 p = 0.002, p = 0.028). 두 분석 모두에서 유의한 관계를 가지는 것을 볼 때 변형 시 점수와 인도시아닌그린을 내망막패임의 면적의 예측인자로 생각해볼 수 있겠다.

트리암시놀론과 인도시아닌그린은 예전부터 내경계막벗김술에 이용되어 왔다. 막을 가시화하는데 사용하며 염색약 사용 여부 및 종류가 수술 결과 및 시력 예후와 큰 관련이 없다는 보고가 있다[22]. 반면에 인도시아닌그린은 망막뿐 아니라 안내 여러조직의 세포독성이 보고된 바가 있기에 적절한 농도로 희석을하고 염색을 한 후 잘 씻어내어 손상을 최소화하도록 하고 있다. 그럼에도 망막 수술 시 농도 및 노출 시간에 따라 혹은 잔여인도시아닌그린으로 인하여 망막신경섬유층, 신경절세포층의손상, 시야이상이 발생된 증례 및 연구들이 보고되었다[23,24].내측 망막의 망막신경섬유세포층 두께의 감소, 신경절신경절세포층 손상 등이 확인되고 있고, 신경절세포층의 인도시아닌그린의 흡수, 인도시아닌그린의 신경독성 효과 등 연구를 통해 그기전을 유추하고 있다[23-27]. 외측 망막에서도 실험을 통해 인도시아닌그린이 망막색소상피세포에 미토콘드리아 효소활동 감소 및 세포사를 일으키는 것을 확인하였고, 광수용체의 손상,광수용체 외절의 분절 등 부작용이 보고되고 있었다[28-30]. 우리 연구에서도 인도시아닌그린을 사용한 망막앞막 환자들의 내망막패임 면적이 큰 것은 인도시아닌그린의 망막독성이 일부 역할을 한 것으로 보인다. 하지만 인도시아닌그린의 망막독성 기전에 대해서는 여러 가설들이 있지만 아직 명확하게 밝혀지지않았기에 관련하여 더 연구가 필요하겠다[31,32].

이 연구의 제한점은 후향적으로 이루어졌다는 것과 대상안의 수가 적다는 것이다. 가장 큰 제한점은 인도시아닌그린과 트리암시놀론을 이용한 염색의 근본적인 차이로 인해 결과 해석이 과대평가될 수 있다는 점이다. 앞에서 언급한 바와 같이 염색약을 이용한 내경계막벗김술의 수술 결과와 시력 예후에 차이가 없다는 보고도 있으나 그 차이로 인해 숙련된 술자에 의해 수술이 시행되었다고 하더라도 트리암시놀론만으로 벗김술을 시행하였을 때 내경계막의 제거가 불충분할 수 있다. 이러한 점이 통계적인 차이에 영향을 줬을 가능성을 완전히 배제할 수는 없다. 정면영상에서 내망막패임의 전체 면적을 구하기 위해 표층 모세혈관총의 영상이 임의로 두 관찰자에 의해 선정된 점에서도 오류가 있을 수 있다. 또한 아직 내망막패임이 시기능에 어떤 역할을 끼치는지에 대해서는 명확히 알지 못하기 때문에 연구 결과를 해석하는 데 아직 한계가 많은 것도 아쉬운 점이다.

결론적으로 술 전 변형 시 점수가 크거나, 수술 중 인도시아닌그린 염색을 하였을 경우에 내망막패임의 면적이 늘어났다. 따라서 변형 시 점수가 클수록 망막 손상이 더 발생할 수 있으며, 내경계막을 제거할 때 가능하다면 인도시아닌그린 염색 없이 내경계막을 제거하는 것이 내망막패임의 면적이 커지는 것을 줄일 수 있겠다.

References
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May 2022, 7 (1)
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