녹내장의 수술적 치료로 사용되는 아메드방수유출장치는 전방 내의 방수가 결막하공간으로 나갈 수 있도록 고안된 장치로서 주로 최대 약물 치료에도 불구하고 안압이 조절되지 않는 신생혈관녹내장, 포도막염에 의한 이차녹내장, 섬유주절제술로 실패한 과거력이 있는 녹내장에 주로 사용된다[1,2]. 이 중 신생혈관녹내장은 주로 증식당뇨망막병증, 중심망막정맥폐쇄, 안허혈증후군 등과 관련되어 주로 발생하며 안구 후부의 허혈로 인해 혈관내피성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF) 분비가 촉진되며, 그 결과 홍채와 전방각에서 신생혈관이 발생하고 주변의 섬유화조직과 함께 섬유주를 폐쇄시켜 안압을 상승시킨다[3-5]. 먼저 치료로는 항혈관내피성장인자(anti-VEGF)를 유리체 내 주입하거나 범망막광응고술을 시행하여 망막내층의 허혈 상태를 호전시켜 VEGF의 생성을 감소시켜 혈관신생을 막고 안압하강제을 사용하여 안압을 조절하는 것이다[6]. 그럼에도 불구하고 충분히 안압이 조절되지 않는 경우 수술 후 활발한 염증 반응과 신생혈관과 동반된 섬유막증식으로 인하여 섬유주절제술과 같은 여과수술의 성공률이 떨어진다고 알려져 있어, 아메드방수유출장치삽입을 초기 수술 치료로 흔히 고려하고 있다[6,7].

신생혈관녹내장을 일으키는 여러 가지 망막 질환은 유리체출혈이나 견인망막박리 등과 같은 합병증이 발생할 수 있다. 유리체 내 anti-VEGF 주사 치료 등과 같은 치료에도 불구하고 증상이 호전되지 않는 경우 유리체절제술을 시행하게 된다. 이러한 유리체절제술은 이전에 시행된 녹내장수술의 안압 조절 기능에 영향을 미칠 수 있다. 섬유주절제술이 시행된 안에서 시행한 미세절개 유리체절제술의 결과를 보면 술 후 안압이 상승하거나 혹은 영향은 없었다고 하는 상반된 연구가 있다[8,9]. 또한 아메드방수유출장치삽입을 받은 눈에서 백내장 수술 이후 안압의 변화에 대한 연구에서는 유의한 변화가 없다고 하였다[10]. 하지만 아직까지 아메드방수유출장치삽입을 받은 눈에서 유리체절제술을 시행한 경우 안압에 미치는 영향이나, 수술 반흔에 의한 아메드방수유출장치 몸체나 삽입관의 노출 등에 대한 연구는 없었다.

본 연구에서는 신생혈관녹내장으로 아메드방수유출장치삽입을 받은 눈에서 여러 가지 유리체망막 질환으로 미세절개 유리체절제술을 시행한 경우 안압의 변화를 포함한 수술 결과를 알아보고자 하였다.

2016년 9월부터 2023년 3월까지 신생혈관녹내장으로 아메드방수유출장치삽입술을 시행받은 환자들 중에서 유리체출혈, 견인망막박리 등과 같은 유리체망막 질환 등으로 25 gauge 미세절개 유리체절제술을 시행받고 6개월 이상 경과 관찰이 가능하였던 환자들의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 본 연구는 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며, 동국대학교 경주병원 임상시험위원회(Institutional Review Board 승인 번호: 110757-202304-HR-02-02)의 승인을 받은 후 진행되었다.

모든 대상 환자들은 수술 전, 후 최대교정시력, 굴절검사, 안압, 세극등현미경 및 안저검사 등을 시행하였다. 수술 전 삽입된 아메드방수유출장치의 개수 또한 기록하여 분석하였다. 수술 시력은 스넬렌시력표를 이용하여 측정한 시력을 최소각도해상력(minimum angle resolution, MAR) 로그로 치환하여 logarithm of MAR (logMAR)로 대응시켜 비교하였다. 또한 이들 중 수술 후 3개월 이내에 안압이 25 mmHg 이상으로 또는 수술 전에 비해 30% 이상 상승한 경우를 ‘유의한 안압상승’으로 정의하고, ‘유의한 안압상승’을 보인 환자들을 분석하였다. 또한 캐뉼라와 관련된 결막 창상에 의한 아메드방수유출장치의 몸체나 삽입관의 노출이 발생하는지도 확인하였다.

수술은 한 명의 술자(S.W.L)에 의해 시행되었으며, 술 전에 4% 리도카인과 0.5% 부피바카인 1:1 혼합 제제로 구후마취를 시행하였다. 25게이지 미세절개 유리체절제술은 유리체절제기(CONSTELLATION^® Vision System; Alcon Laboratories Inc.)와 비접촉식 광각렌즈 60 diopters (D) 혹은 128 D (Resight^®; Carl Zeiss Meditec)를 이용하여 시행하였다. 25게이지 캐뉼라의 삽입 위치는 여과포에 손상을 피하기 위해 아메드방수유출장치가 상이측에 삽입된 경우는 각막윤부에서 3.5 mm 떨어진 상비측, 하이측, 하비측 부위에 비스듬하게 결막, 공막, 모양체 평면부에서 각막윤부와 평행하게 삽입하였다. 주입관은 상비측 부위에 삽입한 캐뉼라를 이용하였기 때문에 술자가 조금 더 편하게 수술을 할 수 있는 이측 접근 방법으로 유리체절제술을 시행하였다(Fig. 1A). 아메드방수유출장치가 2개 이상 삽입되어 있는 경우에는 여과포가 최대한 손상받지 않는 곳에 2개의 캐뉼라를 삽입하고 나머지 1개는 하비측에 삽입을 하여 사용하였다(Fig. 1B). 중심부 유리체절제술을 시행하고 트리암시놀론(Triamcinolone acetonide^®; Dongkwang, Inc.)을 유리체 내에 주입하여 유리체피질을 가시화한 후 유리체절제침 흡입력을 600 mmHg 이상으로 올려 후유리체박리(posterior vitreous detachment)를 만들어 와이스고리(Weiss ring)를 확인한 후 후유리체박리를 적도 부위까지 확장시킨 후 유리체를 제거하였고, 대상 환자들이 시신경 손상이 많이 진행된 신생혈관녹내장이므로 수술 중 발생한 출혈은 안압을 올리지 않고 압박 지혈하거나 투열 치료하였으며, 섬유혈관증식막은 유리체절단침과 눈속가위 등과 같은 기구를 이용하여 최대한 제거하였다. 필요시 안구 내 레이저술을 추가로 시행하였다. 아메드방수유출장치가 삽입된 부위의 사분면을 제외한 나머지 부분은 매우 조심스럽게 공막누르기를 시행하면서 주변부 유리체절제술과 유리체 기저 제거를 시행하였다. 수술 중 전층황반원공이 확인되거나 망막열공이 발생하였던 경우에는 유리체 내 비팽창 농도의 가스를 주 입하였다. 유리체절제술이 끝나면 캐뉼라 집게를 이용하여 25게 이지 캐뉼라를 처음 삽입 방향으로 제거한 후 면봉을 이용하여 공막절개창 위로 압력을 가하여 누출이 되지 않도록 하였고, 주입관이 연결된 캐뉼라를 제거하기 전에 개검기를 충분히 풀어 안구를 누르지 않은 상태에서 제거하였으며, 창상누출이 있는 경우에는 8-0 Vicryl^® (Johnson & Johnson)을 이용하여 봉합하였다. 수술 전부터 사용하고 있던 안압하강 점안제는 수술일에도 유지하였으며, 이후에는 경과를 보면서 조절하였다.

Fig. 1. Positions of sclerotomy in Ahmed valve implanted eyes. (A) Temporal approach for vitrectomy, in which the sclerotomy site is shifted counterclockwise to a position away from the Ahmed valve implant (white arrow). (B) Superior approach for vitrectomy, in which the sclerotomy site was shifted to be more horizontal with two Ahmed valve implants (black and white arrows).

수술 전, 후 임상 결과를 비교하기 위해 통계학적 분석 프로그램인 IBM SPSS ver. 22.0 프로그램(IBM Corp.)을 사용하여 술 전 및 술 후 최대교정시력의 평균값을 산출하였고, 안압하강을 위해 사용한 안약 개수의 평균값을 산출하였다. Wilcoxon’s signed rank test를 이용하여 임상 결과를 비교하였고, p-value를 구하여 그 값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 분석하였다. 수술 후 최대교정시력, 안압, 안압하강을 위해 사용한 안약 개수의 평균값은 경과 관찰이 가능하였던 마지막 외래 방문 시 측정한 수치로 하였고, 수술 후 합병증은 마지막 경과 관찰까지 발생한 모든 합병증을 기재하였다.

대상 환자는 남자 8명 12안, 여자 8명 8안으로 총 16명 20안이었다. 평균 나이는 57.8 ± 9.2세(42-74)였다. 총 16안(80%)은 증식당뇨망막병증, 4안(20%)은 중심망막정맥폐쇄에 의한 신생혈관녹내장으로 아메드방수유출장치삽입술을 시행받았다. 모든 증례는 인공수정체안이었으며, 이들 중 1안(5%)에서는 아메드방수유출장치가 3개, 3안(15%)에서는 2개, 나머지 16안(80%)에서는 1개가 삽입되어 있었다(Table 1).

Table 1

Patients' demographics

Demographic	Value
Age (years)	57.8 ± 9.2 (42-74)
Sex, male:female	8:8
Eye, right:left	11:9
Past medical history
DM	15 (93.7)
HTN	13 (81.2)
Underlying retinal disorders (eyes)
PDR	16 (80.0)
CRVO	4 (20.0)
Number of Ahmed valve (eyes)
1	16 (80.0)
2	3 (15.0)
3	1 (5.0)
Preoperative BCVA (logMAR)	1.08 ± 0.29
Preoperative Mean IOP (mmHg)	16.2 ± 3.4
Number of anti-glaucoma drug (preoperative)	2.35 ± 0.67

Values are presented as mean ± standard deviation (range) or number (%) unless otherwise indicated.

DM = diabetes mellitus; HTN = hypertension; PDR = proliferative diabetic retinopathy; CRVO = central retinal vein occlusion; BCVA = best corrective visual acuity; logMAR = logarithm of minimal angle of resolution; IOP = intraocular pressure.

20안 모두 유리체 내 anti-VEGF 주사 치료와 같은 보전적 치료로 호전이 되지 않는 유리체출혈로 유리체절제술을 시행받았으며, 수술 중 5안(25%)에서는 견인망막박리, 1안(5%)에서는 당뇨에 의한 광범위한 황반하출혈이 동반된 전층황반원공이 관찰되었다. 아메드방수유출장치삽입술 이후 유리체절제술까지의 평균 기간은 30.5 ± 25.6개월(4-112)이었다. 최대교정시력(logMAR)은 수술 전 1.08 ± 0.29였고, 수술 6개월 후 0.61 ± 0.32로 호전되었다(p = 0.004). 수술 전 평균 안압은 16.2 ± 3.4 mmHg였고, 수술 후 안압의 변화는 1일(-0.65 ± 4.15 mmHg, p = 0.483), 1개월(1.15 ± 4.21 mmHg, p = 0.245), 3개월(0.7 ± 4.03 mmHg, p = 0.571), 6개월(0.70 ± 4.69 mmHg, p = 0.569)로 유의한 변화는 관찰이 되지 않았다(Fig. 2)

Fig. 2. Preoperative and postoperative intraocular pressure (IOP) of vitrectomized eyes in patients with Ahmed valve implant. There were no significant changes at postoperative day (POD) 1 day, 1 month, 3 months, and 6 months. The significance of the difference between preoperative (Preop) and postoperative IOP was determined by Wilcoxon’s singed rank test (p < 0.05).

안압하강제는 수술 전 2.35 ± 0.67개였다. 수술 후 안압하강제는 수술 1개월 후에는 0.31 ± 0.82개(p = 0.041), 3개월 후에는 0.27 ± 0.67개(p = 0.048)로 증가하였으나 수술 6개월 후에는 0.05 ± 0.68개로 유의한 차이는 없었다(p = 0.681).

아메드방수유출장치가 2개 이상 삽입이 되어 있었던 4안의 평균 안압은 수술 전 20.7 ± 2.5 mmHg에서 수술 후 20.6 ± 1.5 mmHg로 유의한 차이는 관찰이 되지 않았으며, 1개만 있었던 16안의 평균 안압은 수술 전 17.0 ± 2.4 mmHg에서 수술 후 16.4 ± 2.3 mmHg로 유의한 차이는 관찰이 되지 않았다. 다만 수술 후 유의한 안압상승이 있었던 경우는 총 2안이었으며, 2안 모두 아메드방수유출장치가 2개 이상이었던 경우였다. 2안 모두 수술 후 1개월째 유의한 안압상승이 관찰이 되었으며 안압 조절 목적으로 안압하강제 및 경구용 탄산탈수효소제를 추가하여 안압을 조절하였으며, 수술 후 6개월째 안압은 21 mmHg 이하로 유지되었다.

수술 후 안압상승 이외의 합병증은 유리체출혈이 7안(31.8%)으로 가장 흔하였으며 유리체 내 anti-VEGF 주사로 모두 호전이 되었다. 그 외에 아메드방수유출장치 몸체 혹은 삽입관의 노출, 망막박리, 증식유리체망막병증 및 안내염 등과 같은 합병증은 관찰이 되지 않았다.

신생혈관녹내장의 치료로 사용되는 방수유출장치 중 아메드방수유출장치는 단방향의 밸브로 술 후 초기 저안압에 의한 합병증의 발생이 다른 장치에 비해 적고 안압조절력이 우수하여 난치성 녹내장의 치료에 많이 사용되고 있다[11]. 수술 후 여러 가지 합병증이 보고되었는데 전방출혈, 유리체출혈, 맥락막박리, 삽입관의 위치 이상 등이 있고 이로 인하여 결막이나 각막에 미란을 일으킬 수 있다[12,13]. 이러한 미란에 의해 약 2%-7% 정도에서 삽입관의 노출이 발생할 수 있으며, 이런 경우 안내염 등과 같은 이차 감염의 가능성이 높아진다. 기존의 연구에서 아메드방수유출장치삽입 이후 삽입관이 노출될 수 있는 이유로 녹내장수술 이외의 수술적 창상에 의한 염증 반응에 의한 것이 가장 중요한 이유 중 하나로 보고하였다. 또한 아메드방수유출장치삽입술 후 몸체 주위에 형성되는 섬유막은 방수유출 정도에 영향을 주게 되고, 이 막의 모양이나 형성 정도가 장기간 수술 성공 여부에 영향을 준다[14]. 그렇기 때문에 결막에 섬유성 반흔 조직의 형성을 최소화하는 것이 매우 중요하다. 본 연구에서는 아메드방수유출장치의 몸체나 삽입관이 노출된 경우는 관찰이 되지 않았으며, 결막의 창상이 치유되는 과정에서 결막의 섬유화로 인한 여과포 형태의 변화와 같은 모습도 관찰이 되지 않았다. 이는 고식적인 20게이지 봉합 유리체절제술에 비해 25게이지 미세절개 유리체절제술로 인한 봉합사와 관련된 결막의 염증 및 반흔을 최소화시켰기 때문으로 생각된다. 또한 이런 녹내장방수유출장치가 삽입된 경우 유리체절제술 시에 공막절개창이 기존의 창상 부위와 겹치게 되는 경우 이로 인하여 관이 노출되거나 안압 조절 능력이 감소할 수 있으므로 본 연구에서는 모든 환자에게 공막절개창을 기존의 아메드방수유출장치삽입 창상 부위와 최대한 떨어지게 만들어서 이런 합병증이 없었을 것으로 생각된다.

섬유주절제술을 받은 눈에서 유리체절제술을 시행하는 경우 Kim et al. [9]은 수술 전에 비해 안압이 유의하게 상승하게 되는 것을 보고한 바 있다. 또, Kunikata et al. [8]은 섬유주절제술을 받은 안에서 25게이지 미세절개 유리체절제술을 시행한 경우 약 33.3%에서 안압이 20 mmHg 이상으로 상승하였고, 20%에서는 추가 섬유주절제술이 필요하다고 보고하였다. 앞선 두 연구에서는 이러한 안압상승의 원인이 유리체절제술의 적응증이 주로 증식당뇨망막병증에 의한 유리체출혈이었고 신생혈관녹내장으로 고전적인 20게이지 유리체절제술을 시행받고 결막봉합에 따른 반흔에 의한 여과포의 영향을 주었기 때문이라고설명하였다. 하지만 Kim et al. [9]은 섬유주절제술을 받은 눈에서 23게이지 미세절개 유리체절제술을 시행하였을 경우 유의한안압상승이 없었다고 보고하였고, 그러한 차이는 이전 연구와달리 개방각녹내장으로 섬유주절제술을 받은 환자들 중 망막전막으로 주로 유리체절제술을 받은 환자들이 주로 대상이었고 23게이지 미세절개 유리체절제술로 결막에 반흔을 최소화한 것이 수술 후 안압상승이 없었던 이유라고 설명하였다.

그 외에도 미세절개 유리체절제술과 아메드방수유출장치를 동시에 삽입하는 경우 유의한 안압하강 효과를 얻었고, 수술 후 아메드방수유출장치 삽입관의 노출과 같은 합병증은 관찰이 되지 않았다고 보고하였다[15]. 하지만 증식당뇨망막병증으로 20게이지 유리체절제술을 받은 후 발생한 신생혈관녹내장에서 시행한 아메드방수유출장치삽입술의 결과를 본 연구에서는유리체절제술을 받지 않았던 군과 비교하여 수술 3년 후 비슷한 안압하강 효과를 보였다고 보고하였다. 다만 이들 중 일부환자(7%)에게서 아메드방수유출장치 몸체 및 삽입관의 노출이관찰이 되었다고 하였으나 발생 원인에 대한 분석은 없었다[16].

본 연구에서는 신생혈관녹내장으로 아메드방수유출장치삽입술을 받은 안에서 25게이지 미세절개 유리체절제술을 시행하는 경우 수술 후 3개월째까지는 안압상승으로 인하여 안압하강제의 추가가 필요하였으나 수술 후 6개월이 지난 이후에는 안압하강제의 사용 개수의 차이는 통계학적으로 유의하지 않았다. 다만 아메드방수유출장치가 2개 이상 삽입이 되었던 2안만 수술 1개월 안에 유의한 안압상승이 관찰이 되었고, 수술 후 6개월째에는 안압이 21 mmHg 이하로 조절이 되었다. 이는 앞서 언급한 바와 같이 여과포를 피하여 공막절개창의 위치를 선택하고 25게 이지 미세절개 유리체절제술로 인하여 기존의 녹내장수술의 창상과 관련이 있는 결막의 반흔을 최소화하였기 때문으로 생각된다. 이로 미루어 볼 때 미세절개 유리체절제술은 아메드방수유출장치의 기능에 영향을 미치지 않았다. 또한 유리체절제술 시에 사용하는 눈속충전물이 안압에 영향을 미칠 수 있는데 본 연구에서는 망막하출혈과 동반된 전층황반원공 1예에서만 안구 내 비팽창 농도의 육플루오르화황(sulfur hexafluoride, SF6)을 사용하였으며 수술 전 안압 21 mmHg에서 수술 후 6개월 동안 21 mmHg 이하로 유지되었다.

증식당뇨망막병증에서 유리체절제술 후 발생하는 유리체출혈은 수술 후 시력 회복을 지연시킬 뿐만 아니라 추가적인 수술이 필요한 원인이 되기도 한다[17,18]. 특히 초기 유리체출혈의 원인으로는 섬유혈관증식막을 제거하는 과정에서 발생한 망막표면의 출혈이나 완전히 제거되지 못한 주변부 유리체로부터의 출혈이 유리체 내로 퍼지면서 발생하는 것으로 추정하고 있다[19]. 20게이지 유리체절제술 시에는 약 25%-70% 정도로 발생한다고 보고되었으나 최근 미세절개 유리체절제술이 소개된 이후로는 발생률이 3.1%-18.9%로 크게 감소하였다고 하였다[17-19]. 하지만 본 연구에서는 수술 후 유리체출혈의 발생하는 경우가 약 30%로 높았는데 그 이유는 아메드방수유출장치가 삽입된 상태여서 공막누르개를 이용하여 충분히 주변부 유리체를 제거하기가 힘들었던 것으로 생각된다. 하지만 모든 증례에서 유리체 내 anti-VEGF 주사를 통해 호전이 되었다.

본 연구의 한계점으로는 후향적 연구의 설계로서 수술 전 후 전안부 빛간섭단층촬영검사의 부재로 인하여 수술 전, 후 여과포와 결막 상태에 대한 정밀한 비교 연구를 하지 못하였다. 또한 기저 질환별 대상 환자군의 수가 적어 수술 전 원인 망막 질환에 대한 수술 성적의 평가에 제한이 있었다.

본 연구는 아메드방수유출장치삽입을 받은 눈에서 유리체절제술을 시행하는 경우 안압 및 방수유출장치의 기능에 미치는 영향을 보았을 때 모든 증례에서 수술 후 시력 개선이 관찰되었으며 수술 전과 비교하여 유의한 안압상승이 관찰이 되지 않아 이는 미세절개 유리체절제술이 녹내장 방수유출장치에 부정적인 영향을 미치지 않으며 유리체출혈과 같은 시력에 심각한 영향을 미치는 합병증이 발생하였을 경우 효과적인 치료 방법임을 시사한다고 생각한다. 그리고 수술 과정에서 기존의 녹내장 방수유출장치의 창상에 영향을 최소화할 수 있는 미세절개 유리체절제술을 선택하면서, 기존의 창상 부위와 떨어진 곳에 공막절개창 부위를 선택해야 할 것으로 생각한다.

The authors declare no conflicts of interest relevant to this article.

Conception (W.K., S.K., S.L.); Data acquisition (W.K.); Analysis (W.K.); Writing (W.K., S.K.); Review (S.K., S.L.); Final approval of the article (All authors)